Fragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Versicherte Person:
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z. Zt. versichert bei:
Beruf/Branche:

 
seit:
 
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Verheiratet:

 
z. Zt. versichert bei:
 
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Kinder:

 
z. Zt. versichert bei:
 
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Allgemeine Angaben zur versicherten Person:
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Besteht eine Fehlsichtichkeit?

wenn ja, wieviel Dioptrin:    
Waren Sie in psychothera-
peutischer Behandlung?

wenn ja, wieviel Sitzungen:
 
 
Fanden in den letzten 10 Jahren Krankenhausaufenthalte statt?

 
wenn ja, weshalb:
 
Befinden Sie sich z. Zt. in Heil-
behandlung oder liegen z. Zt. gesundheitliche Beschwerden vor.

 
wenn ja, welche:
 
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Angaben zur gewünschten Vollversicherung:
Vollversicherung ohne Selbstbehalt:

Vollversicherung mit SB bis:
Krankenhaustagegeld:
ab   Tag Betrag  
Krankentagegeld:
ab   Tag Betrag  
Naturheilverfahren:

 
Primärarztprinzip:

 
Unterbringung im:
Zahnersatz: :
 
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